jueves, 22 de enero de 2015

FICHA INDIVIDUAL


XXXl CAMPEONATO NACIONAL DE CROSS COUNTRY
2015
“ 25 ANIVERSARIO DE A.P.A.V.”

SANTA ROSA LA PAMPA
LUGAR RESERVA NATURAL “LA MALVINA

1º DE MARZO DE 2015

Ficha de inscripción individual
Plazo límite para recibir inscripciones: 23 de FEBRERO de 2015

Apellidos:

Nombres:                                             

Afiliado a la Entidad


Documento de Identidad  N° y tipo

Teléfono:
Celular:
*E-mail:



Fecha de
nacimiento: ____/______ /_______
Categoría:     W____/_____                          M___/______

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Costo  de inscripción                                          $ 150  PESOS
Pruebas
  2 KILOMETROS
3 KILOMETROS
8 KILOMETROS
Cross Country







     FIRMA del ATLETA                   ACLARACIÖN                       SELLO DE LA ENTIDAD

DECLARACION DE RESPONSABILIDAD


XXXl CAMPEONATO NACIONAL DE CROSS COUNTRY
2015
“ 25 ANIVERSARIO DE A.P.A.V.”
1º DE MARZO DE 2015
SANTA ROSA LA PAMPA
LUGAR RESERVA NATURAL “LA MALVINA


DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD

Declaro estar en perfectas condiciones físicas para participar del CAMPEONATO NACIONAL DE CROSS COUNTRY – AÑO 2015  - de ATLETISMO VETERANO , desafectando a los organizadores, en mi nombre y en el de mis herederos, de la responsabilidad de cualquier índole por daño físico o material que yo pudiera sufrir durante y fuera de la competencia.

Declaro además, aceptar todas las condiciones del Reglamento que rige esta competición.

Declaro estar médicamente apto y adecuadamente entrenado para participar de esta prueba.

Aceptaré cualquier decisión de un oficial de la carrera relativa a mi capacidad de completar con seguridad la prueba. Asumo todos los riesgos asociados con participar en esta carrera incluyendo, pero no limitado a caídas; contacto con los participantes, las consecuencias del clima, incluyendo temperatura y/o humedad, y condiciones del camino, todos los riesgos conocidos y apreciados por mi.
 Habiendo leído esta declaración y conociendo estos hechos y considerando su aceptación en participar en la carrera, yo, en mi nombre y el de cualquier persona que actúe en mi representación, libero a los organizadores de la prueba, voluntarios,  y/o  Sponsors, sus representantes y sucesores de todo reclamo y responsabilidad, de cualquier tipo que surja de mi participación en este evento aunque esta responsabilidad pueda surgir por negligencia o culposidad de parte de las personas nombradas en esta declaración, así como de cualquier extravío, robo y/o hurto que pudiera sufrir.
Autorizo a la organización y Sponsors al uso de fotografías, películas, videos, grabaciones y cualquier otro medio de registro de este evento para cualquier uso legítimo, sin compensación económica alguna



Fecha:      ____/______ /_______





Firma:      ____________________

XXXI Campeonato Nacional de Cross Country 2015 1º de marzo de 2015 - Santa Rosa, La Pampa - Reserva "La Malvina"

                   ASOCIACION PAMPEANA DE ATLETAS VETERANOS
     Personería Jurídica nº 989 – Res. Nº 15/93 – Fundada el 10 de Febrero de 1990
          Afiliada a la Confederación Argentina de Atletas Veteranos C.A.V.R.A.
      

HOTELERIA:


DEPARTAMENTOS:


http://www.argentinaturismo.com.ar/complejoalvear/

http://www.buenacuerdo.com.ar/santa_rosa/departamentos/Departamentos_por_dia_LAS_ARTES_1001802.htm

GASTRONOMIA:
http://www.aehglp.org.ar/gastronomia/santarosa.php#restaurantes


FARMACIAS:


CENTROS DE SALUD:

HOSPITAL LUCIO MOLAS
Teléfono: (02954) 45-5000 - R B Díaz Y Pilcomayo


CLINICA MODELO

Teléfono: (02954) 45-7777 - Av San Martín 452 , Santa Rosa,

SANATORIO SANTA ROSA
(02954) 45 7000
CALLE. ESCALANTE Y MITRE

POLOMEDIC
Cirugía Cardiovascular - Traumatología - Especialidades - Obras Sociales, Clínicas - 1 de Mayo 640 , Santa Rosa, La Pampa - Teléfono: (02954) 41-6000

TAXIS:
http://laguiadelapampa.com.ar/resultado.php?rb=Taxis%20y%20Remises
TERMINAL DE OMNIBUS:

http://www.intertournet.com.ar/terminales/sta_rosa.htm


AEROPUERTO:

http://www.aeropuertosdelmundo.com.ar/americadelsur/argentina/aeropuertos/santa-rosa-la-pampa.php


                               HORACIO DANIEL BERNASCONI                                                                                                   
                                              SECRETARIO
       
                                

Florida 1.195 Santa Rosa  código postal 6300  La Pampa Rep. Argentina.
Teléfono:  del exterior +54-2954-413113,  cel. +54-9-2954-690116                                                          dentro del país 02954-413113,  cel. 02954-15690116 ,02954-15572040